咳喘息（せきぜんそく）とは
咳喘息は、喘息（ぜんそく）と異なり喘鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）を伴わず、咳が長引くことを唯一の症状とする疾患です。咳喘息はアレルギー炎症などにより気道過敏性が亢進し、気道が少しでも伸び縮みすると咳が出やすくなってしまっていること（咳嗽反応の亢進）が原因と考えられています。そのため、気管支拡張薬により咳が改善することを確認することが診断の手がかりとなります。
- 咳が続くが、喘鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）は伴わない
- 気管支拡張薬により咳が改善することが診断の手がかりとなる
- 気道の伸び縮みに対し咳が出やすくなっている（咳嗽反応の亢進）
咳喘息（ぜんそく）の症状
咳はひどくなると会話中の咳など日中（寒暖差や湿度の差が激しい時）にも出ますが、「寝る前」「深夜」「早朝」に最も悪化します。そのため咳喘息では夜中にひどい咳で起きることがあります。「季節の変わり目」「寒暖差」「運動」「喫煙（副流煙）」「雨天」「花粉」「黄砂」などにより増悪します。これらは喘息と同様、アレルギー性炎症による「気道過敏性の亢進」によって起こると考えられており、繰り返し起こることが特徴です。ただし喘息と異なり喘鳴（ぜいぜい、ヒューヒュー）は起こりません。そのほかの症状として、「のどの違和感（咽喉頭異常感）」を起こすこともあります。特徴的な所見はのどの異常感である「イガイガ感（痒い感じ）」と「しめつけ感」です。また前胸部（のど～気管のあたり）が重たいという症状で受診される方もいます。
咳喘息や喘息ではアレルギー性炎症により気道が過敏となっているため、昼夜問わず咳が出るが、就寝前から就寝中、明け方に悪化することが特徴です。
- 喘鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）は伴わない
- 寝る前、深夜、早朝に咳が悪化する
- 季節の変わり目、悪天候、運動により咳が悪化する
- 喉のイガイガ感やしめつけ感、胸の重たさを感じることがある
咳喘息の診断基準
季節性や日内差を認める長引く咳であり、喘鳴がなく、気管支拡張薬の効果が見られれば診断可能です。咳の持続期間を除き比較的緩い診断基準です。この診断基準ですと、一定数の割合で喘息の症状安定者や軽症喘息の患者が入りこむことになります。実際、咳喘息と診断された患者のうち３~４割程度が後に喘息の診断に至ると言われています。気道過敏性の亢進を疑う症状や好酸球高値、呼気NO（FeNO）高値などは喘息、咳喘息共通で見られるものですので、咳喘息の診断を満たす場合でも、喘息の可能性を呼吸機能検査などで除外すること、後に喘息への移行が見られないか、慎重に経過を見ていくことが重要です。
- ３週間以上続く咳があり、気管支拡張薬により咳嗽の改善がみられること
- 末梢血好酸球値や呼気一酸化窒素（FeNO）が高値である
- 気道過敏性亢進を疑う症状がある（季節性や早朝・深夜に悪化する咳）
- 喘息の可能性を除外し、後に喘息を発症しないか慎重に経過観察
咳喘息の重症度と初期治療
長引く咳を主訴に外来へ受診される患者さんのほとんどは、症状が毎日あると思いますので「中等症以上」に該当すると思われます。当院では、初期治療として中高用量の吸入ステロイド（ICS）と長時間作用β2刺激薬（LABA)の配合剤（ICS/LABA）をよく使用します。治療が奏功し、症状が毎日起こらなくなってきたら「軽症」と考えられますので、吸入ステロイド（ICS）へ減薬するとよいでしょう。
- ICS：吸入ステロイド
- LABA:長時間作用型β2刺激薬
- LTRA:ロイコトリエン受容体拮抗薬
- LAMA:長時間作用型抗コリン薬
咳喘息の重症度と初期治療
- 咳が毎日続く咳喘息（中等症以上）であればICS/LABA（ステロイドと気管支拡張薬の合剤）などによる加療を行う
- 症状が安定してきたらICS（ステロイド）へ減量も可能
- 声がれや喉の痛み、手の震えや動悸などの副作用があったら早めに主治医と相談を
咳喘息はいつまで治療をするべきか？
経過中に成人では3～4割程度、喘息に移行すると言われていますが、吸入ステロイドの使用により喘息への移行率が低下すると報告されています。また吸入ステロイドにより症状は速やかに改善しますが、治療中止によりしばしば再燃します。咳嗽・喀痰のガイドライン2017では、専門的施設において喘息で推奨される客観的指標（呼吸機能や気道炎症マーカー）に基づく長期治療を推奨しています。また非専門施設においても過去1年以上治療を行い、吸入ステロイドが低用量まで減量できて無症状であれば、吸入ステロイドの中止を考慮しても良いとわれています。当院では初診時までの経過（繰り返しの経過）、呼吸機能（気道抵抗性試験や呼吸機能検査で僅かながらも気道狭窄がみられる）、気道炎症（呼気NOや血中好酸球値がかなりの高値）、治療後の経過（中止により短期間で症状再発を繰り返す）などにより、喘息への移行リスクを評価し、患者さんごとに推奨される治療期間を変えて提案しています。中止する際は、喘息へ移行した場合の症状（喘鳴や呼吸苦）を覚えておき、このような症状が出現した場合には速やかに医療機関に受診するようにしましょう。
咳喘息はいつまで治療をするべきか？
- 喘息への移行が３～4割程度見られるが吸入ステロイドにより予防可能
- 治療継続する場合は、気道過敏性の改善を目的とし1年程度の治療を
- 治療中止する場合は、再燃の可能性があることを覚えておく
咳喘息を根本的に解決する方法（体質改善）はあるか
病態としては気道アレルギーによる気道過敏性の亢進が原因であると考えられており、治療中止により症状が繰り返される場合にはその原因として吸入アレルゲン（ほこり、ダニ、カビ、ペットの毛など）を調べると良いでしょう。環境調整（アレルゲンからの回避）はアレルギー疾患において症状悪化を予防するために重要です。また気管支喘息においてはダニアレルギー陽性の方に対し舌下免疫療法を施行すると、気道過敏性や鼻アレルギー症状が改善し、治療薬の減量や病態の改善につながることが報告されています。症状が繰り返し起こり、吸入薬が中止出来ない咳喘息でも、ダニアレルギー陽性のアレルギー性鼻炎を合併している場合には舌下免疫療法によるアレルギー体質改善を検討してもよいと思います。
