気管支喘息（治療）

喘息の管理目標（引用：喘息予防・管理ガイドライン2021）

症状のコントロール （増悪や喘息症状がない状態を保つ）	気道炎症を制御する （可能な限りFeNO測定や喀痰好酸球検査で気道炎症を評価する。） 正常な呼吸機能を保つ （PEFが予測値の80%以上かつ日内変動が10%未満）。
将来のリスク回避	喘息死を回避する。 急性増悪を予防する。 呼吸機能の経年低下を抑制する。 治療薬の副作用発現を回避する。 健康寿命と生命予後を良好に保つ。

ぜんそくコントロールテスト（ACT）

気管支喘息の定期治療が開始された後、治療強度が適切か評価を行う必要があります。医師による主観的な評価により喘息コントロールが良好であると判断された割合は約80%であったのに対し、患者評価型の質問票により、喘息のコントロールが良好であると判断された割合は約50％と少なかったことが報告されています。

当院では、喘息の病状を正しく評価するためには患者評価質問票である喘息コントロールテスト（ACT）が欠かせないと考え、診察前には必ず記載をお願いしております。

ぜんそくコントロールテスト（ACT）とは５項目の質問の合計点により、現在の喘息のコントロールを評価する質問票です。 5点×5項目の計25点満点で評価を行います。

Q1	この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？
1点	いつも
2点	かなり
3点	いくぶん
4点	少し
5点	全くない

Q2	この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？
1点	1日に2回以上
2点	1日に1回
3点	1週間に3～6回
4点	1週間に1，2回
5点	全くない

Q3	この4週間に、喘息の症状のせいで夜中に目覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？
1点	1週間に4回以上
2点	1週間に2，3回
3点	1週間に1回
4点	1，2回
5点	全くない

Q4	この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？
1点	1日に3回以上
2点	1日に1，2回
3点	1週間に数回
4点	1週間に1回以下
5点	全くない

Q5	この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
1点	全くできなかった
2点	あまりできなかった
3点	まあまあできた
4点	十分できた
5点	完全にできた

25点（満点）	好調です。このまま続けましょう！ あなたの喘息は完全な状態（トータルコントロール）です。全く症状がなく、喘息による日常生活への支障は全くありません。この調子で治療を続けましょう。もしこの状態に変化があるようならば、担当医師にご相談ください。
20点から24点	順調です。あと一息 あなたの喘息は良好な状態（ウェルコントロール）ですが、完全な状態（トータルコントロール）ではありません。担当医師のアドバイスにより治療を継続し、トータルコントロールを目指しましょう。
20点未満	まだまだです。もっとよくなります。 あなたの喘息は、コントロールされていない状態です。 あなたの喘息状態を改善するために、担当医師と治療方法をよく相談しましょう。

引用：https://videos.gskstatic.com/pharma/Health/Japan/asthma/support-tools/act-adult/index2012.html

咳と痰（たん）についての問診

コントロール不十分と判断された喘息患者さんの原因を調べた本邦の疫学研究で、最も多い症状は日中・夜間を問わない「咳と痰（たん）」であったと報告されています。実は先ほどご紹介した喘息コントロールテストには、「咳と痰（たん）」についての項目は含まれていません。そのため、当院では診察の際に「咳や痰」の有無についての問診を必ず行っています。

呼気NO（FeNO）検査

呼気NO（FeNO）は気道のアレルギー炎症を表しています。おおよその目安ですが、健常人では15－25ppb程度が基準値で、37ppbが健常値上限とされています。本邦の報告ではFeNOが40ppb以上（高値群）と40ppb以下（低値群）の2群に分け、3年間の呼吸機能（1秒量）を追跡したところ、40ppb以上の高値群では経年的な呼吸機能の低下がより大きかったとしています。気道炎症を制御することは、気道の老化（気道リモデリング）を予防することにつながると考えられることから、当院ではFeNOの値を参考に、吸入ステロイドやロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）など抗炎症治療薬の調整を行っています。

呼気一酸化窒素（FeNO）は、気道に「好酸球性炎症」があると上昇します。好酸球炎症を起こす疾患として「喘息・咳喘息」があります。FeNOを測定することにより、気道炎症のレベルに基づく「喘息・咳喘息の診断」や「ステロイド治療の効果予測」に有用であることが報告されています。また既に喘息と診断されている場合も「喘息治療コントロールの評価」に有用と考えられます。

呼吸機能検査、気道抵抗性試験

呼吸機能検査や気道抵抗性試験は気管支のせまさを測定することが出来ます。気管支のせまさと、息切れや呼吸苦などの自覚症状（例えばぜんそくコントロールテストの結果）は必ずしも一致しないことがあります。1年に1回程度は定期的な評価を行うか、気管支拡張薬の増減など、治療変更の際に測定しておくと良いでしょう。

ピークフローメーター

ピークフローメーターは、患者さんがご自宅で肺機能を簡便に測定出来る医療機器です。息をどれだけ早く吐き出せるかを見る検査で、「瞬間最大風速」を見ています。ピークフローメーターの最大のメリットは、気管支の経時的な変化を見ることができることです。起床時と午後の気管支のせまさの差を「日内変動」といい、喘息の病態そのものである気道過敏性を表していると考えられています。（気道過敏性は一部の専門施設を除き検査することが困難です。）当院ではピークフローメーターによる日内変動の評価は、喘息治療の指標として利用価値が高いと考え、特に重症例を中心に行っています。

併存症の評価

気管支喘息に併存する重要な疾患について評価し、必要に応じて治療を行います。

喘息の主な併存症

• アレルギー性鼻炎
• 副鼻腔炎（上気道咳症候群）
• 逆流性食道炎
• COPD
• 睡眠時無呼吸症候群
• アトピー性皮膚炎

気道平滑筋（きどうへいかつきん）の収縮

炎症で気管支の周囲の筋肉が縮んでしまい気道がせまくなる

→気道平滑筋を弛緩（しかん）させ、気管支を広げる

• 短時間作用型気管支拡張薬

気道粘膜のむくみ（浮腫：ふしゅ）

気管支の粘膜が炎症ではれてしまい気道がせまくなる

→炎症を抑えて、むくみとる

• ステロイド（即効性を期待する時は経口もしくは点滴薬を使用）

気道分泌物（痰）の貯留

気道粘膜が炎症を起こし粘調な痰を産生し、気管支壁にくっついてしまう

→分泌物の排出を促す

• 去痰薬
• 短時間作用型気管支拡張薬

→分泌物を減らす

• 短時間作用型抗コリン薬（SAMA）

→細菌感染が併発している場合

• 抗生剤

短時間作用型気管支拡張薬

即効性あり、20-30分程度効果が期待。呼吸困難時に頓用で使用します。

「SABA」と「SAMA」では薬効が異なるため、両方併用することが可能です。

	メプチンエアー
	短時間作用型β2刺激薬 （SABA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）動悸、手の震え

	サルタノールインヘラー
	短時間作用型β2刺激薬 （SABA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）動悸、手の震え

	アトロベントエアゾル
	短時間作用型ムスカリン受容体拮抗薬（SAMA）
	1回あたり1～2回吸入、気管支拡張効果：20～30分間、1日最大８吸入まで。
	副作用）口喝、眼圧上昇（閉塞隅角緑内障）

去痰薬

痰の粘調度を下げたり、痰の切れを良くすることで痰を出しやすくする薬です。カルボシステインとアンブロキソールは併用することもできます。

商品名	ムコダイン	ムコソルバン	ムコソルバンL
一般名	カルボシステイン	アンブロキソール	アンブロキソールL
内服方法	1日３回	1日３回	1日1回
効果	痰の粘調度を下げる	痰の切れを良くする

経口ステロイド

経口ステロイドは呼吸苦があり横になれない、呼吸状態が悪い時など、重度の喘息増悪に限り使用されます。吸入に比べ短期間で気道のアレルギーを改善させ、気道の浮腫（むくみ）を取ることにより、喘息増悪を改善させます。しかし、長期間にわたり内服すると、骨密度の低下や、血糖値の上昇、感染症や血栓症のリスクとなるため、投与する際は「短期間（５～7日間）」の投与が原則です。吸入薬などの定期薬をしっかり続けているにも関わらず、経口ステロイド投与を年間２回以上必要とする場合は重症喘息と判断し、ステロイドの投与を回避するために生物製剤（注射）の薬を検討することがあります。

商品名	プレドニン
一般名	プレドニゾロン
内服方法	1日1回（朝） 体重あたり0.5㎎/㎏
効果	喘息憎悪を改善させる