小児喘息

乳幼児喘息（５歳以下の喘息）

乳幼児は、気道内径がせまく、気管支の筋肉が少なく、肺がやわらかいなどの特性から、容易に気道狭窄を起こしやすいという特徴があります。感冒を契機に一時的に喘鳴を来すことも多くあり、「一過性喘鳴」といい、喘息と区別が難しいことがあります。そのため診断上重要視されているのは喘鳴を繰り返す「反復性喘鳴」です。明らかな喘鳴を3エピソード以上繰り返し、治療薬（気管支拡張薬や吸入ステロイドなど）により改善する「診断的治療」をもって喘息と診断します。また、アトピー素因をもつ乳幼児アトピー型喘息の多くは、学童期以降も継続することから、ダニなどの吸入抗原を含むアレルゲン検査を行うことが重要です。

• 乳幼児には感冒を契機にゼイゼイする「一過性喘鳴」がある
• 乳幼児喘息は「反復性喘息」と治療薬が奏功する「診断的治療」で診断を行う
• アトピー素因を持つ「乳幼児アトピー型喘息」は学童期以降の喘息へ移行することが多く、ダニなどの吸入抗原を含むアレルゲン検査を行うことが重要である

学童期喘息（6歳以上の喘息）

学童期以降の小児喘息はアトピー型（IgE）陽性の乳幼児喘息からの移行例が多くみられますが、アトピー型（IgE）陰性の小児喘息も見られます。アトピー型陰性の小児喘息は学童期以降に治癒することが多いと考えられています。一方、アトピー型（特にダニ抗原）陽性の小児喘息は成人喘息への移行や、成人での喘息再発症が多く注意が必要です。また小児期に慢性的な気道炎症や増悪を繰り返すなど、喘息コントロールが不良であると、将来の肺の成長不全が起こると考えられており、症状がなくても定期的な治療による予防的な治療が重要と考えられます。

• アトピー型（ダニ抗原）陽性の場合、成人への移行に注意が必要
• アトピー型陰性の場合は、学童期以降に自然治癒することが多い
• 小児期の喘息コントロールは肺の成長不全につながるため定期的な治療が望ましい

ダニ舌下免疫療法は新たなアレルゲン感作を抑制する

成人を対象とした研究ですが、舌下免疫療法を5年間行うことで将来的に新たなアレルゲン感作を起こす頻度を15年で100%→10%へ低減させたと報告されています。新たなアレルゲン感作を防ぐことは、将来の新たなアレルギー疾患を予防することにもつながると考えられます。

生活指導と環境対策

ハウスダスト（ダニ）対策

ダニは高温多湿環境下で繁殖し、特に寝具周りのお手入れが重要です。掃除機をしっかりかけ、こまめな換気を心がけましょう。

花粉症対策

スギ花粉をはじめ、季節の花粉はアレルギー性鼻炎や喘息悪化の原因となります。花粉症対策を行い、悪化する前に早めの治療を行いましょう。

感染予防対策

喘息増悪のきっかけの多くは感冒（ウイルス感染）と言われています。感染予防を行い、風邪を引かないようにしましょう。

アレルゲン検査

小児喘息に対し、主にダニなどの吸入抗原に対するアレルギーを調べるために行います。当院では、お子様に対する侵襲性と調べる項目の必要性を考え、指先から検査を行い、20分以内に結果が判明する「イムノキャップラピッドアレルゲン」をおすすめしています。

（食物抗原が必要な場合などは、通常通りの血液検査が必要です。）

イムノキャップラピッドアレルゲン8

IgE抗体検査は5～10ml程度の血液を必要とするため、血管から採血をする必要があります。また外の検査会社さんに検体を提出する外注検査になりますので、結果も即日お返しすることは出来ません。一方、迅速検査であるイムノキャップラピッドは0.1mlの採血量で検査可能であり、指先から検査が可能で結果も約20分で判明します。特に血管がわかりにくく安静することが難しい小さなお子さん（3才以下）でも検査出来ることが特徴です。検査項目は「スギ」「ダニ」「ブタクサ」「カモガヤ」「ヨモギ」「イヌ」「ネコ」「シラカンバ」の8項目 に限られますが、主に「スギ」や「ダニ」など項目を絞って検査を行うには有用な検査といえます。

引用：サーモフィッシャーダイアクノスティックス株式会社

呼吸機能検査（スパイロメトリー）

息を吸ったり吐いたりして、肺の機能を調べる検査です。日常診療では、主に「安静呼吸」と「努力呼吸」の2つをみる検査が行われます。

呼吸機能検査の主な評価項目

• 「努力性肺活量」：肺の大きさ
• 「１秒量」：１秒間で吐ける息の量（気管支の狭さ）
• 「１秒率」：「１秒量」/「努力肺活量」

このうち、診断に重要なのは「１秒率」です。肺の大きさ（肺活量）には個人差がありますので、ご自身の肺の大きさ（努力肺活量）に対し、どれだけ気管支が狭いか（１秒量）を表す指標と考えて頂ければよいと思います。小児喘息の場合、１秒率が80%を下回ると「閉塞性障害」つまり、病的に気管支がせまい状態と判断されます。既に喘息と診断されている患者さんでは、治療前後で「１秒量」の変化を見ることで、気管支がきちんと広がっているかどうかを確認することが出来ます。また思いっきり息を吐いた時に得られる曲線をフローボリューム曲線といいます。喘息ではフローボリューム曲線が下に凸（へこむ）ことが特徴です。

気道抵抗性試験（モストグラフ）

気管支の抵抗＝せまさをみる検査です。気管支がせまいと山が高く赤～黒に表示され、気管支が広いと平らで緑～青に表示されます。20～30秒間の間通常通り呼吸を繰り返すだけでよい簡単な検査ですので、大人はもちろん、5～6才のお子さんから行うことが出来ます。

検査結果解釈上の注意点

体質的に気道抵抗が高値となる方がいます。（お子さんや一部の成人など）このため、自覚症状（呼吸苦や喘鳴）、既往歴、呼気NO検査などの所見と併せて判断することが重要です。また気道可逆性試験（気管支拡張薬の吸入前後での変化をみること）や、治療後の経過を追うことで気道抵抗の改善が得られれば気道狭窄の存在を証明することが出来ます。

気管支拡張薬吸入後に気道抵抗が改善（黄色→緑へ変化）しており、潜在的に喘息が疑われる。（CHEST社HPより）

呼気NO検査

呼気NO（FeNO）検査は、気道中のアレルギーを見る検査で、喘息や咳喘息の診断だけでなく、既に喘息と診断された方の炎症コントロールをみる指標としても有用です。検査は10秒間一定の速度で息を吐くことで測定します。

呼気一酸化窒素（FeNO)値の大まかな目安は下記の通りです。（好酸球型）小児喘息の診断には喘鳴があり「35ppb」を超えていることが目安となります。診断時のFeNO値が高値である場合、治療反応性に値は改善するため、治療指標の判断としても有用です。（FeNO値が低値の喘息もありますので解釈に注意が必要です）

ピークフローメーター

ピークフローメーターは、患者さんがご自宅で肺機能を簡便に測定出来る医療機器です。息をどれだけ早く吐き出せるかを見る検査で、「瞬間最大風速」を見ていると考えると分かりやすいかもしれません。肺機能検査で測定される「１秒量」と相関しており、患者さんの気管支のせまさを表しています。患者さん自身で病状を客観的に判断出来るツールとして有用です。

ピークフローメーターでは1日のうちの気道のせまさの変化（日内変動）や治療反応性、呼吸苦と気道のせまさとの関連を見ることができます。肺機能検査は病院でしか行うことが出来ないため、時間経過や自宅での気道の状態を評価出来る点が優れています。

ピークフローメーターの特徴

• 測定がとても簡単である
• 夜や朝方など、いつでも検査できる
• 調子が悪いときも、いつでも検査できる
• 場所を選ばないで、いつでも検査出来る
• 日内変動は気道過敏を表しており、肺機能検査では評価出来ない項目である
• 治療反応性を経時的に見ることが出来る唯一の医療機器である

重症喘息とは

吸入薬や内服薬等の既存治療を最大限に行っても喘息増悪を来たし、時に全身ステロイドが必要となる喘息を「重症喘息」といいます。

重症喘息の問題点

①既存治療で十分なコントロールが得られず、普段の喘息の調子も悪くなるため日常生活に支障が出る。例）咳や痰が出る、息切れがする、夜苦しくて眠れない。
②感冒などをきっかけに喘息が増悪すると、医療機関に定期外受診をする必要がある。
③喘息増悪時の治療「全身（経口）ステロイド」は、症状が改善するが副作用の懸念がある。
④全身（経口）ステロイドは「少量・短期間」でも「蓄積毒性」があり、将来のリスクとなる。
⑤喘息増悪を繰り返すと、肺機能が徐々に低下し、「気道の老化」につながる。
/> ⑥肺機能が低下すると、喘息症状はさらに強くなり、次の増悪が起こりやすくなる。

全身ステロイドと合併症発現リスク

全身ステロイドには蓄積毒性があり、例え少量・短期間であっても繰り返し投与することで将来（10-20年後）、臓器横断的な副作用が起こり、生命予後が悪化したり、生活の質が著しく低下します。